Käynnistettyjen synnytysten määrä on lisääntynyt kovaa vauhtia. Taustalla vaikuttavat muuttuneet suositukset ja synnyttäjiin liittyvät syyt. Synnyttäjillä on harvoin tarpeeksi tietoa päätöksen tueksi.
Sannan synnytys käynnistettiin viime vuonna Hyvinkään keskussairaalassa kohdun suulle asetettavalla ballongilla. Syynä oli yliaikaisuus.
– Synnytykseni sujui kauniisti ja toiveideni mukaisesti käynnistyksestä huolimatta. Olin valmistautunut luonnolliseen synnytykseen hyvin ja päätös käynnistyksestä yliaikaisuuden vuoksi ei ollut minulle helppo, kommentoi Sanna.
Sanna on yksi viidestätoista synnytyksen käynnistystä koskeviin kysymyksiini vastanneesta synnyttäjästä.[i]
Yliaikaisuus tai tarkemmin sanottuna yliaikaisuuden uhka on HUS:n alueella yleisin synnytyksen käynnistämisen syy, vajaa kolmannes kaikista käynnistyksistä tehdään tästä syystä. Raskaus katsotaan yliaikaiseksi, kun se on kestänyt yli 42 viikkoa, tavallisesti käynnistäminen aloitetaan kuitenkin jo viikolla 41. Yliaikaiskontrollin aika vaihtelee sairaaloittain: HUS:ssa yliaikaiskontrolli tehdään 41+5 viikolla, Mikkelin keskussairaalassa jo 41+2.
Seuraavaksi yleisimpinä syinä käynnistykselle HUS:n käynnistystoiminnasta vastaava erikoislääkäri Heidi Kruit mainitsee lapsivedenmenon ilman supistusten alkamista (30 %), verenpainekomplikaatiot (10 %), diabeteksen (10 %) ja sikiöperäiset syyt (10 %).
– Mistä voitaisiin karsia ovat 6–7 % psykososiaaliset syyt, mutta kokonaisuudessa se ei paljon paina. Yli 80 % on pakottavia syitä, Kruit toteaa puhelimessa.
Aikaisemmin ja herkemmin
Vuonna 2010 18,6 % synnytyksistä käynnistettiin, uusimmissa vuoden 2020 tilastoissa osuus on jo 34,4 %.
– Aikaisemmin ja helpommin tarjotaan, kommentoi Naistenklinikalla synnytyksiä useita vuosia hoitanut kätilö.
Aikaisemmin ensimmäisessä yliaikaiskontrollissa tarkastettiin sikiön ja äidin vointi, ja ellei erityistä lääketieteellistä syytä ilmennyt, varattiin uusi aika. Nykyisin käynnistys tai kypsyttely ballongilla, kuten asia usein synnyttäjälle ilmaistaan, aloitetaan usein samaisella käynnillä.
Kruit myöntää, että käynnistämisen ajankohta on aikaistanut.
– HUS:ssa yliaikaisuus on vähentynyt selvästi. Jos 4–5 % raskauksista meni yli 42 viikon kymmenen vuotta sitten, luku on 2–3 % luokkaa nyt sitten.
Ensimmäisessä yliaikaiskontrollissa ei Kruitin mukaan kuitenkaan ole kyse käynnistysajasta. Ellei lääketieteellistä syytä ilmene, voidaan tässä kohdassa vielä hyvin odottaa.
Käynnistystilastoja 53,3 prosentilla johtavassa Mikkelissä linja on tiukempi. Synnytystoiminnan ylilääkärin Jaana Krögerin mukaan syynä on tietoinen linja, jonka keskiössä on perinataalikuolleisuuden minimointi.
– Se johtuu tutkimustietoon perustuvasta näkemyksestä viikosta 41+ ja siitä filosofiasta, ettei istukkaa tule päästää liian huonoon kuntoon. Pienen sairaalan perinataalitilastojen tulee pysyä hyvinä.
Synnyttäjien ikä ja terveys vaikuttavat
Suositusten ja niiden taustalla vaikuttavan tutkimuksen lisäksi käynnistyksiä ohjaavat synnyttäjiin liittyvät tekijät. Synnyttäjät ovat iäkkäämpiä, ylipainoa on useammalla, raskausdiabetes ja lahjasoluilla alkaneet raskaudet ovat yleistyneet, mitkä kaikki lisäävät riskejä loppuraskaudessa. Vanhemmilla ensisynnyttäjillä yliaikaisuus on yleisempää.
Myös hoitokäytäntöjen ja diagnostiikan kehittyminen vaikuttaa: raskausdiabetestä seulotaan aktiivisemmin ja käynnistysmenetelmien turvallisuus on parantunut.
Paikoin tilastoinnissa on myös ollut ongelmia, joiden vuoksi synnytyksen joudutuksia on saatettu tilastoida käynnistyksiksi. Syrjäisemmillä seuduilla välimatkat sairaalaan vaikuttavat.
Krögerin mukaan Mikkelissä pitkät matkat eivät ole syy kuin hyvin pienessä osassa tapauksista.
Yliaikaisuuden riskit tunnetaan, käynnistämisen ei
Myös synnyttäjien toiveet vaikuttavat käynnistymisen yleistymisen taustalla. Kruitin mukaan synnyttäjät ovat aikaisempaa tietoisempia yliaikaisuuden riskeistä.
- Jos viikkoja on 41 ja synnyttäjä sitä toivoo, niin synnytys käynnistetään.
Yksilöllisten toiveiden rajan Kruit vetää 42 viikkoon, siinä kohtaa hänen mielestään on syytä viimeistään käynnistää. Sekä kansalliset että kansainväliset suositukset puoltavat aikaisempaa käynnistämistä.
Keskeisimpiä syitä ovat perinataalikuolleisuuden, syntyvän lapsen sairastavuuden ja hapenpuutteen riskit. Perinataalikuolleisuuden riski pysyy absoluuttisesti pienenä, mutta kasvaa eksponentiaalisesti erityisesti viikon 41 jälkeen spontaania käynnistymistä odottavilla (30/10 000) verrattuna niihin, joiden synnytys käynnistetään viikolla 41+0 (3/10 000).
Kätilöliiton puheenjohtaja Päivi Oinonen kuitenkin huomauttaa, että olisi kiinnitettävää tarkempaa huomiota tutkimustulosten tulkintaan ja siihen, miten niitä sovelletaan käytäntöön. Esimerkiksi hän ottaa WHO:n, joka suosittaa ehdollisesti käynnistämistä 41+0, mutta listaa suosituksensa asteeksi heikon näytön (low certainty evidence, conditional recommendation).
– Sen näytön aste ei ole kovin vahva.
Entä käynnistyksen riskit? Kruit itse on tutkinut synnytyskokemusta käynnistetyissä synnytyksissä. Tutkimuksen mukaan heikoimpia arvioita kokemukselle heti synnytyksen jälkeen annettiin kaksinkertaisesti käynnistetyissä synnytyksissä suhteessa spontaanista käynnistyneisiin. HUS:n aineistoissa imukuppisynnytykset ovat yleisempiä käynnistetyissä synnytyksissä.
– Me ei välttämättä puhuta riskistä, se ei ole minusta oikein hyvä sana tähän. Onko synnytyskokemuksen huonous riski vai ei? Kröger sen sijaan kysyy.
Kansainvälisessä tutkimuksessa käynnistyksen riskeiksi on luettu muun muassa kohonnut sektioriski, sikiön hapenpuutteen riski sekä pitkittyneen synnytyksen, kohdun hyperstimulaation ja repeämien riski. Toisaalta tutkimusnäyttö ei ole yksiselitteistä, esimerkiksi tuorein Cochrane Study ei löytänyt kohonnutta sektioriskiä.
Näistä riskeistä harva synnyttäjä tuntuu tietävän. Vaikka lääkärit korostavat riskeistä kerrottavan, synnyttäjien arviot ovat negatiivisempia. Kysymyksiini vastanneista synnyttäjistä lähes kaikki kertoivat, etteivät olleet saaneet minkäänlaista tietoa käynnistyksen riskeistä. Odottamisen riskeistä sen sijaan suurimmalle osalle oli kerrottu. Osa oli hankkinut itse tietoa, mutta osalle käynnistyksen vaikutus synnytyksen kulkuun oli tullut yllätyksenä.
– Nyt enää suostuisi käynnistykseen kuin pakkotilanteessa ja silloinkin mahdollisimman luonnonmukaisesti toteutettuna. Minulla ei ollut mitään tietoa käynnistyksestä ennestään eikä hirveästi sen aikanakaan, kertoo Espoon sairaalassa synnyttänyt nainen.
Myös Naistenklinikan entinen kätilö korostaa, että ellei synnyttäjä ole itse hankkinut tietoa, joutuu hän tekemään päätöksiä usein nopeasti ja ohuen tiedon varassa.
Kuka voi punnita riskejä?
Lääkäri ja synnyttäjän tulisi tehdä päätös käynnistyksestä yhdessä, korostavat sekä Kruit ja Kröger. Synnyttäjillä oli kokemuksia sekä yhteisymmärryksessä tehdyistä päätöksistä ja heidän toiveidensa kuulemisesta että ammattilaisvetoisista päätöksistä, joissa lääkäri määräsi, miten toimia.
– Koen että päätös tehtiin lääkärin ja osaston toimesta, koska tilaa oli. Ja koska riskeillä peloteltiin, vaikka liikkeitä tuntui hyvin, kertoo Seinäjoen keskussairaalassa 2020 synnyttänyt Heidi.
Jossain tapauksissa myös synnytyksen aikana oli tehty toimenpiteitä ilman lupaa ja perustelematta.
Oinonen myöntää, että ammattilaisella on tilanteessa suuri valta siinä, miten hän tutkimuksia ja suosituksia tulkitsee ja miten esittää ne synnyttäjälle. Käynnistystä puoltavista perusteista ja toisaalta sen mahdollisista seurauksista tulee antaa tietoa päätöksenteon tueksi, kuten WHO suosittaa.
– Käynnistykseen pitäisi olla lääketieteellinen syy ja muutenkin kertoa, mitä käynnistyksestä voi seurata.
Tilanteessa, jossa sekä odottamiseen että käynnistämiseen liittyy erilaisia äitiin ja sikiöön kohdistuvia riskejä, ei päätöksiä Oinosen mukaan pitäisi tehdä ammattilaisvetoisesti.
– Ei se yksin ammattilaisten päätös ole, mutta me voimme auttaa päätöksenteossa.
Käynnistykset lisääntymässä edelleen
Useissa länsimaissa käynnistyksiä tehdään huomattavasti Suomea enemmän ja herkästi jo lasketun ajan tuntumassa. Kruitin mukaan Suomessa tällainen ei kuitenkaan ole tarpeen.
– Ajattelen, että Suomessa on eri tilanne, koska meillä on hyvä raskaudenseuranta ja ongelmatapaukset on jo poimittu. Luulen, että pikkuhiljaa trendi on kuitenkin siirtyä 41, 41+ käynnistykseen. Luultavasti yliaikaisuuden raja tulee laskemaan.
Myös Oinonen uskoo käynnistystrendin jatkuvan. Hän näkee ristiriidan lisääntyvien käynnistysten ja fysiologisen normaalisynnytyksen tukemisen välillä ja peräänkuuluttaa synnyttäjän yksilöllisen tilanteen huomioimista.
– Kukaan ei voi tietää ennalta, miten käynnistys menee tai synnytys menee. Pitäisi toimia yksilöllisen tilanteen mukaan, ei piiloutua vain riskien taakse.
Teksti: Katri Kiukas
Lähteet:
Middleton P, Shepherd E, Morris J, Crowther CA, Gomersall JC. Induction of labour at or beyond 37 weeks’ gestation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 7. Accessed 29 March 2022.
Perinataalitilasto – synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet 2020. TILASTORAPORTTI 49/2021. THL 2021.
Rachel Reed: Post-Dates Induction of Labour: balancing risks. 2016, päivitetty 2019. https://midwifethinking.com/2016/07/13/induction-of-labour-balancing-risks/
Synnyttäjät, synnytykset ja vastasyntyneet. THL, avoin data. https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/aineistot-ja-palvelut/avoin-data
WHO recommendations for induction of labour. WHO 2011, päivitetty 2018.
[i] Kokemuksia viimeisen viiden vuoden aikana suomalaisissa synnytyssairaaloissa tapahtuneista käynnistetyistä synnytyksistä tai tilanteissa, joissa käynnistystä harkittiin, kerättiin helmi-maaliskuun taitteessa Aktiivinen synnytys ry:n ja Minä myös synnyttäjänä -kampanjan facebook-ryhmistä.